學童視力健康檢查結果通知單範例

學童視力健康檢查結果通知單範例                    

（學校全銜）學童視力健康檢查結果通知單

貴子女                         本學期學校健康檢查結果發現：

裸視右           左            戴鏡視力右             左            

（裸眼視力為眼睛未使用任何輔具，包括眼鏡、隱形眼鏡、角膜塑型等）

視力保健建議事項

1.     每天和假日都要有戶外活動時間，每天2-3小時以上。

2.     戶外活動須做好防曬措施，例如使用戴帽子或太陽眼鏡等遮陽。

3.     用眼時間每30分鐘休息10分鐘，電子商品用眼每天總時數少於1小時。

4.     下課務必走出教室外活動讓眼睛休息至少10分鐘。

5.     每半年定期視力檢查1次。

6.     當接到學校視力篩檢未達合格標準之通知，需至合格眼科醫師接受複檢。

7.     若視力出現問題，遵照醫師指示配合矯治，定期回診追蹤。

8.     高度近視存在失明風險，家長應隨時協助學童控度防盲。

                    ○○學校        健康中心敬啟  年  月  日

視力健康檢查複檢與矯治回條

           年       班，學生姓名              ，醫師檢查結果：

裸視視力□正常   □異常       (裸眼右：      裸眼左：      )

（裸眼視力正常指當眼睛未使用任何輔具，包括眼鏡、隱形眼鏡、角膜塑型等，視力達0.9以上，有使用者請勾異常）

若有異常，請打勾(可複選)

1. □弱視 

2. □屈光不正 

散瞳度數 □是  □否 (□1.家長無法配合 □2.已散瞳劑使用   □3.下次回診   

散瞳日期時間  _________ □4.其他 ______________）

 (1) □近視：右眼(         )度  左眼(         )度

 (2) □遠視：右眼(         )度  左眼(         )度

 (3) □散光：右眼(         )度  左眼(         )度

 3.其他異常(請註明)

醫師建議處理

□1.點藥治療 □2.配鏡矯治 □3.更換鏡片 □4.遮眼治療 □5.配戴隱形眼鏡

□6.定期檢查 (下次回診日期：   年   月    日)  □7.角膜塑型片 □8.其他

醫療機構名稱：           眼科醫師簽章：      檢查日期   年   月   日

家長聯絡事項：                               家長簽名

回條繳回期限   年   月   日